Keine Zeit für ein Gespräch

Pflegefachfrau Sonja X. steht im Zimmer des Patienten Herrn Y., dem tags darauf eine Herzoperation bevorsteht. Sie erkennt mit geschultem Blick: Der Mann hat Angst, auch wenn er nicht darüber spricht. Er ist unruhig, die Augenbrauen sind hochgezogen, die Hände zittern leicht. Was er jetzt bräuchte: ein behutsames Ansprechen der Angst, Informationen, persönliche Zuwendung. Doch die Bettenstation ist voll belegt, mehrere Ruflampen leuchten. Die Pflegefachfrau muss den Entscheid treffen, Herrn Y. jetzt mit seiner Angst alleinzulassen. Sie eilt aus dem Zimmer und denkt: «Das ist nicht richtig so.»

Auch Pflegefachmann Reto Z. gerät ins Dilemma. Die betagte Patientin Frau W. mit der Oberschenkelhals-Fraktur sollte alle zwei bis drei Stunden im Bett umgelagert werden, damit kein Wundliegen entsteht. Auch nachts. Doch Reto Z. ist voll beschäftigt mit Frischoperierten, die eng überwacht werden müssen. Es reicht nicht für alles. Das zwingt den Pflegefachmann zu einer schwierigen Ad-hoc-Entscheidung: Frau W. muss warten. Die Folge: Das Risiko steigt, dass die nicht mehr so mobile Patientin ein Druckgeschwür bekommt. Die sogenannten Dekubiti sind schmerzhaft und heilen gerade bei älteren Menschen schlecht.

Die beiden Beispiele sind verkürzt und fiktiv, stehen aber exemplarisch für ein Phänomen, das die Wissenschaft «implizite Pflegerationierung» nennt. Was bedeutet der sperrige Begriff? Maria Schubert , Co-Leiterin der Forschungsstelle Pflegewissenschaft und des Masterstudiengangs Pflege an der ZHAW, erklärt: «Gemeint ist, dass es keine offiziellen, gesetzlichen Regulierungen gibt, wie in so einem Fall vorgegangen werden muss.» Die Rationierung geschehe verdeckt: «Es sind die Pflegenden selber, die in der Situation entscheiden müssen, wie sie die Ressourcen verteilen und wem sie etwas vorenthalten.» Der Grund dafür sei «ein Mangel an Ressourcen» in Pflegeteams: zeitlich, fachlich, personell.

Die ZHAW-Forscherin führt seit vielen Jahren Studien zur Thematik durch und ist international vernetzt. Daher weiss sie auch: Verglichen mit anderen Ländern, gebe es in der Schweiz «immer noch einige Spitäler mit sehr guten Arbeitsbedingungen für die Pflege». Beim Personalschlüssel liegt die Schweiz im europäischen Mittelfeld, wie die 2014 publizierten Ergebnisse der «Registered-Nurse-Forecasting»-Studie zeigen. Eine Pflegefachperson in der Schweiz betreut durchschnittlich acht Patienten. Zum Vergleich: In Deutschland sind es dreizehn Patienten, in Norwegen fünf. Neuere Forschung bestätige den Wert für die Schweiz, weiss Schubert. «Doch auch in den Schweizer Spitälern ist der Kostendruck zunehmend spürbar», stellt sie fest.

Die Spitallandschaft ist in Bewegung. Die Spitäler müssen ihre Wettbewerbsfähigkeit erhöhen und die Effizienz steigern: «Wird beim Personal gespart, ist die Pflege als grösste Gruppe überproportional betroffen», sagt die Forscherin. Die Pflege macht über vierzig Prozent des gesamten Spitalpersonals in der Schweiz aus. Für den Schweizer Teil der gross angelegten «Registered-Nurse-Forecasting»-Studie befragten Schubert und Mitforschende über 1600 Pflegefachpersonen aus 35 Akutspitälern. Ergebnis: Fast alle, nämlich 98 Prozent, gaben an, dass sie in den letzten sieben Arbeitstagen mindestens eine notwendige pflegerische Massnahme weglassen mussten.

Gespräche mit Patienten, praktische Anleitungen von Patienten und präventives Umlagern entfielen dabei häufiger als Patientenüberwachung und die rechtzeitige Abgabe von Medikamenten. Pflegende geben unter Zeitdruck also Massnahmen Priorität, die sich ganz direkt auf die Sicherheit der Patienten auswirken. Und sie lassen laut Schubert solche weg, «deren Wirkung nicht so unmittelbar ist, die aber zu den Kernaufgaben der Pflege gehören». Für ältere Menschen und chronisch Kranke sei es beispielsweise wichtig, dass sie im Umgang mit ihrer Erkrankung angeleitet würden. Das ermögliche ihnen, nach dem Spitalaustritt wieder selbstständig zuhause zu leben. So seien weniger Wiedereintritte ins Spital nötig.

Werde Pflege im Verborgenen rationiert, könne dies nicht nur für die Patienten Folgen haben, sondern auch für das Pflegepersonal, stellt Schubert fest. Ethische Fragen stellten sich, die Arbeitszufriedenheit nehme ab, das professionelle Verständnis sei tangiert. Deshalb sei die implizite Rationierung auch innerhalb der Pflege ein Tabuthema. Das Phänomen müsse im Auge behalten werden, damit sich der Fachkräftemangel in der Pflege nicht noch verstärke, fordert die Forscherin.

Auch brauche es Gegenmassnahmen. Doch welche? Die Kostensteigerung im Gesundheitswesen ist eine Realität, die Mittel sind nun mal begrenzt. Schubert zieht zur Antwort wiederum die Forschungsresultate heran: «Bei stimmiger Arbeitsumgebung werden weniger häufig Pflegemassnahmen weggelassen.» Offen über das Thema reden, den Personalbestand dem Pflegebedarf anpassen, gute Führung und Teamorganisation: Das seien erwiesenermassen wirksame Faktoren.

Beim Verband der Schweizer Spitäler H+ stellt man keine Pflegerationierung fest. «Wir bewegen uns in der Schweiz bezüglich Pflege in den Spitälern und Kliniken auf hohem Niveau», schreibt ein Sprecher auf Anfrage. Immer mehr Pflegepersonal auf allen Ausbildungsstufen werde ausgebildet und angestellt. Für Forscherin Schubert kommt es auf den richtigen Mix im Pflegeteam an. Es brauche genügend Fachpersonal. Werde dieses aus Kostengründen durch Hilfspersonal ersetzt, könne das Rationierung begünstigen.

Ein Beispiel: Zwar könne auch die Pflegehilfe eine Inkontinenzeinlage wechseln, doch eine höher qualifizierte Pflegefachperson beurteile dabei den Patienten gesamtheitlich: «Sie spricht mit ihm, beurteilt den Zustand der Haut. Dadurch erhält sie Hinweise auf erforderliche Massnahmen.» Heute sind über alle Spitäler gesehen dreissig Prozent des Pflegepersonals Fachpersonen Gesundheit (FaGe), Pflegeassistenzen und -hilfen. Das Spitalmanagement sollte die Pflege bei Veränderungsprozessen immer einbeziehen, empfiehlt Schubert: «So können Mängel bei den Ressourcen frühzeitig erkannt werden.»

Internationales Netzwerk gegen Pflegerationierung 

Competence Network Health Workforce , ein Netzwerk von fünf Fachhochschulen, darunter auch die ZHAW, gegen den Fachkräftemangel